Mammografia – cała prawda czy półprawdy?

Irena Cieslińska

Na Zachodzie debata nad kontrowersjami wokół skriningu już dawno przeniosła się z zacisza lekarskich gabinetów na forum publiczne. W lutym tego roku profesor Michael Baum opublikował na łamach brytyjskiego „The Times” list zaczynający się od słów: „Trudno winić ludzi, że wciąż wierzą w siłę wczesnej diagnozy jako podstawowego oręża w walce z rakiem piersi. W Europie panuje przekonanie o zbawiennej roli skriningu (...). Program Badań Przesiewowych został uznany za wielki sukces i to jemu przypisuje się spadek liczby zgonów z powodu raka piersi.

Tymczasem jednak ten sam program wczesnego wykrywania nowotworów niesie ze sobą wiele zagrożeń, które nie są wcale szeroko znane. Można wykazać, że blisko połowa nowotworów i stanów przednowotworowych wykrywanych podczas skriningu nie dałaby żadnych objawów podczas życia pacjentek. Natomiast wykryte podczas badań każą zaliczyć kobietę w poczet pacjentek onkologicznych: zostanie poddana zabiegowi chirurgicznemu, radioterapii i zapewne chemioterapii, niewykluczone też, że dotkną ją problemy natury socjologicznej i psychologicznej. Ów stygmat choroby może przejść na kolejne pokolenia i córki pacjentek onkologicznych mogą zostać obciążone wyższymi składkami ubezpieczenia zdrowotnego” (10).

Baum i 23 pozostałych sygnatariuszy listu oskarżają rząd brytyjski o nieetyczne i tendencyjnie przedstawianie kobietom rachunku zysków i strat w ulotkach zachęcających do wzięcia udziału w programie. Ich zdaniem powinna zmienić się formuła badań przesiewowych – nie powinny dotyczyć całej populacji, a tylko i wyłącznie kobiet starszych niż 50-letnie i należących do grupy ryzyka. Ale – dodaje Baum natychmiast – „z góry współczuję każdemu, kto pokusi się o zamach na świętą krowę skriningu”.

Publikacja nie przeszła bez echa – obecna szefowa programu skriningowego Julietta Patnick zapowiedziała, że ulotki z zaproszeniami do udziału w programie zostaną gruntownie przeredagowane.

Co z tego wszystkiego wynika? Czy poddawać się skriningowi? Przy obecnym stanie medycznej wiedzy nie sposób arbitralnie odpowiedzieć na to pytanie.
 Jedni godzą się podjąć większe ryzyko, inni nie. Wybór – badać się czy nie – należy do każdej z nas, kobiet. Żeby go świadomie dokonać, musimy jednak poznać obie strony medalu.   

Irena Cieślińska
„Przekrój” 41/2009

* - Zagadnieniu skuteczności skriningu poświęcono blisko jedną dziesiątą czasu w trakcie tego największego europejskiego spotkania uczonych, odbywającego się jedynie raz na dwa lata

A teraz coś dla mężczyzn

Podobne kontrowersje, jakie budzi przesiewowe badanie mammograficzne, dotyczą również testu PSA badającego poziom antygenu sterczego. Jego podwyższony poziom może wskazywać na łagodny przerost prostaty lub – w niektórych wypadkach – nowotwór. By stwierdzić to z całą pewnością, trzeba wykonać biopsję.
Test jest bardzo czuły – wykrywa nawet nieznaczny wzrost poziomu PSA – i od momentu wprowadzenia w 1987 roku jest popularną metodą badań zalecaną panom, którzy ukończyli 40. rok życia. Wszystkim, bo rak prostaty jest częstym schorzeniem mężczyzn. W Polsce pod względem częstości występowania u mężczyzn znajduje się na trzecim miejscu, zaraz po raku płuc i żołądka.
Problem w tym, że niektóre nowotwory prostaty rosną niezwykle wolno i w zasadzie nie stanowią zagrożenia, inne zaś powiększają się tak dynamicznie, że pojęcie wczesnej diagnozy traci w ich przypadku sens – każda diagnoza jest zbyt późna.
Badania przekrojowe wykonane w Europie i Stanach Zjednoczonych opublikowane w marcu tego roku11 sugerują jednoznacznie, że testy przesiewowe PSA przynoszą więcej szkód niż pożytku. Obserwacją objęto ponad 200 tysięcy panów na obu kontynentach – w 7 krajach Europy i w 10 stanach Ameryki. Część z nich regularnie przez 10 lat poddawała się testom, część nie badała się w ogóle. Przez pierwsze 7 lat nie miało to najmniejszego wpływu na prawdopodobieństwo ich zgonu na raka prostaty. Po 7 latach korzyść zaczęli odnosić ci, którzy unikali lekarza. Wskaźnik zgonu był u nich o ponad 13 procent niższy.

„To jedna z istotniejszych prac dotyczących zdrowia mężczyzn” – podsumował wyniki analiz doktor Otis Brawley, profesor onkologii na Uniwersytecie Emory w Atlancie, szef American Cancer Society.

To nie są spekulacje, drodzy panowie. To twarde dane, konkretne liczby. Weźcie je pod uwagę, gdy będziecie się decydować na badanie. Jeśli dziś zrobicie test, macie jedną szansę na 50, że w 2019 roku albo później unikniecie rozwoju raka prostaty, który – bez wczesnego przeciwdziałania – byłby was zabił. Jednocześnie macie 49 szans na 50, że zostaniecie poddani leczeniu zwalczającemu nowotwór, który nigdy nie zagroziłby waszemu życiu.

Kilka dni temu pojawiła się dla panów nowa nadzieja. Jak się wydaje, znaleziono sposób na odróżnienie agresywnie rozrastającego się guza od takiego, który prawdopodobnie nigdy nie da objawów i nie zagrozi życiu pacjenta. Miarą agresywności może być występowanie pewnego białka oznaczanego jako Hsp-2712. Ci pacjenci, u których to białko nie występuje, mogą spać spokojnie – ich nowotwór (używając metafory profesora Weinberga) pozostanie nielotem, nigdy nie wzbije się w przestworza. Znalezienie analogicznego markera dla raka piersi zakończyłoby kontrowersje wokół mammografii.

-------------------

Wiemy, że ten artykuł jest kontrowersyjny, a problem poważny. Dlatego (wyjątkowo) podajemy poniżej źródła wszystkich ważniejszych opinii i cytowanych wyników

(1) Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force; Humphrey L.L., Helfand M., Chan B.K., Woolf S.H., Ann Intern Med 2002, Sep 3. (2) Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations; Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M., Polk S., Arena P.J., Fletcher S.W., NEJM. 1998. Efficacy of Breast Cancer Screening in the Community According to Risk Level; Elmore J.G., Reisch L.M., Barton M.B., Barlow W.E., Rolnick S., Harris E.L., Herrinton L.J.; JNCI Journal of the National Cancer Institute 2005. (3) www.bmj.com/cgi/eletters/338/jan27_2/b86#209156. (4) The Canadian National Breast Screening Study: Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49; Miller A.B., Baines C.J., To T., Wall C.; CMAJ 1992. The Canadian National Breast Screening Study: update on breast cancer mortality; Miller A.B., Baines C.J., To T., Wall C.; J Natj Cancer Inst Monogr 1997. The breast screening brawl; Taubes G., Science 1997. Mammography Screening: Are Women really Giving Informed Consent?; Baines C.J., J Natj Cancer Inst Vol 95; 2005. (5) Does surgery induce angiogenesis in breast cancer? Indirect evidence from relapse pattern and mammography paradox; Retsky M., Demicheli R., Hrushesky W., International Journal of Surgery, Volume 3, Issue 3, Pages 179–187. Does the act of surgery provoke activation of „latent” metastases in early breast cancer?; Baum M. (6) Cochrane review on screening for breast cancer with mammography; Olsen O., Gøtzsche P.C., Lancet 2001, Oct 20. Is screening for breast cancer with mammography justifiable?; Gøtzsche P.C., Olsen O.; Lancet 2000; 355 (9198). On the benefits and harms of screening for breast cancer; Gøtzsche P.C.; International Journal of Epidemiology; 2004; Volume 33, Number 1, pp. 56–64. (7) Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends; Jørgensen K.J., Gøtzsche P.C., BMJ (Clinical research ed.) 2009. (8) Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results;Thomas D.B., Gao D.L., Ray R.M., et al. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1445–7. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer; Kösters J.P., Gøtzsche P.C.; The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 3. (9) Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study; Jørgensen K.J., Gøtzsche P.C.; BMJ 2004;328:148. Are benefits and harms in mammography screening given equal attention in scientific articles? A cross-sectional study; Jørgensen K.J., Klahn A., Gøtzsche P.C., BMC medicine 2007. Informed choice requires information about both benefits and harms; Jørgensen K.J.; Brodersen J.; Hartling O.J.; Nielsen M.; Journal of medical ethics 2009;35(4):268-9. Breast screening: the facts–or maybe not; Gøtzsche P.C., Hartling O.J., Nielsen M., Brodersen J., Jørgensen K.J. (10) Pełny tekst i lista sygnatariuszy na stronie http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article5762516.ece. (11) Prostate Cancer Diagnosis and Treatment After the Introduction of Prostate-Specific Antigen Screening: 1986–2005; Welch H.G., Albertsen P.C.; JNCI Journal of the National Cancer Institute, 2009. (12) Hsp-27 expression at diagnosis predicts poor clinical outcome in prostate cancer independent of ETS-gene rearrangement; Foster C., et al. British Journal of Cancer, doi: 10.1038/sj.bjc.6605227.

1 2 3 4

wpisz swój komentarz

Tytuł:		Pseudonim:
Treść:		E-mail:		Zapisz
	Wydawnictwo "Przekrój" sp. z o.o. zastrzega sobie prawo do usuwania komentarzy łamiących polskie prawo lub zasady dobrego wychowania.

komentarze do artykuŁu

Wszystkie